Historie der Plastischen Gesichtschirurgie

PD Dr. Dr. med. Bernd Klesper und Dr. Dr. med. Matthias Siessegger:

Deutsche Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen als Wegbereiter der modernen Lappen- und Mikrochirurgie
Die Entwicklung mikrovaskularchirurgischer Transplantationsverfahren ist eng mit der plastisch rekonstruktiven Chirurgie an den Extremitäten und im Hals -Kopfbereich verbunden. Sie stellt den vorläufigen Endpunkt einer mehrphasigen Entwicklung dar.

Schon während des ersten Weltkrieges begann durch Ganzer (1915a, 1915b, 1916, 1917) die Entwicklung von gestielten Gewebelappen zur Versorgung ausgedehnter Wunden im Kiefer- Gesichtsbereich.

Die Abgrenzung der Fachgebiete und Reglementierung der Weiterbildung hat dazu geführt, dass heute ein angehender Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg nicht nur in die klassischen allgemeinchirurgischen Arbeitsgebiete wie die septische Chirurgie, die Traumatologie, die Teratologie, die Onkologie, die Nerv- und Gefäßchirurgie unter mikrochirurgischen Bedingungen sowie in die regionale plastische und Wiederherstellungschirurgie einschließlich Implantation und Transplantation eingeführt/ausgebildet wird.

Die für die Ausbildung in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie wesentlichen Aspekte gehören von Anfang an der Ausbildung dazu.

Die Frage, ob man sich für Nahlappen oder Fernlappen entscheidet, steht oft am Anfang der Planung von Plastischen Operationen, welche die Deckung von Gewebedefekten oder den Aufbau verloren gegangener Teile zum Ziel haben.

Der Gesichtschirurg, der plastische Operationen im Gesichtsbereich mit gutem Erfolg durchführen will, muss nicht nur die bei der gestielten oder der freien Gewebetransplantation zu beachtenden Gesetzmäßigkeiten kennen.

Auch bei der Tumorresektion hat im Hinblick auf die postoperative Lebensqualität die Defektversorgung eine zunehmende Bedeutung bekommen. Bei Oberflächendefekten ist der Größe nach der Indikationsbereich für Nahlappen ohne oder mit Gefäßstiel, von dem zu unterscheiden, für den bis etwa 1970, Rundstiellappen das Mittel der Wahl waren. Heute schon in Vergessenheit geraten, haben sie über 50 Jahre und über zwei Weltkriege hinweg ihren Dienst getan. Außer den drei Erstbeschreibern H.Ganzer (1917), H.D. Gillies (1920), und W.P. Filatov (1922), wird diese Epoche auch immer mit dem Namen Schuchardt verbunden bleiben, denn die Systematik, vielseitige Anwendung und meisterhafte Beherrschung dieses Verfahrens ist sein Lebenswerk.

Die Fernlappenplastik, als ein ursprung der mikrovaskulären Chirurgie, wurde besonders von schon im ersten Weltkrieg von Ganzer, Filatow und Gilles entwickelt. unabhängig von einander schufen diese Autoren eine Form des Fernlappens, den so genannten Stranglappen

Oder Rolllappen, dessen Charakteristikum das Fehlen offener Wundflächen am Stiel war.

Die Rundstielplastik wurde später weiter ausgebaut. Schuchardt (1944) hat seine bis dahin gewonnene Erfahrungen in einer Monographie zusammengefasst und auch Anwendungsmöglichkeiten in der Extremitätenchirurgie aufgezeigt. Mit der Rundstielplastik wurden viele komplizierte Aufgaben in der Wiederherstellungschirurgie bewältigt, die vorher nur unvollkommen oder überhaupt nicht gelöst werden konnten.

Eine Weiterentwicklung und ein weitere Fortschritt hing mit der Einführung des Rolllappens zusammen, dessen Anwendung neue Wege eröffnete, denn dieser erleichterte die Möglichkeit, das Weichgewebematerial aus ferneren Regionen herbeizuschaffen. um diese geniale Entwicklung haben sich der Russe Wladimir Petrowitsch Filatow, der Brite Harold Delf Gillies und der Deutsche Hugo Ganzer während des ersten Weltkrieges unabhängig von einander verdient gemacht. Karl Schuchardt hat die Rundstieltechnik (er hat diesen Terminus eingeführt) während des Zweiten Weltkrieges am Berliner Reservelazaret erfolgreich fortentwickelt.

Schon Joseph hatte den pektoralen Rundstiellappen zur Rekonstruktion von partiellen und totalen Nasendefekten empfohlen, von Gillies wurde er zum akromiopektoralen Lappen erweitert. Letzterer wurde auch von Karl Schuchardt bevorzugt.

Ganzer (1943) und Schuchard (1944) etablierten die Technik der Lappenverpflanzung, speziell der Rundstiellappenverpflanzung im klinischen Alltag zur sekundären Defektdeckung bei ausgedehnten Verletzungen und nach Tumorresektionen.

Eine entscheidende Weiterentwicklung auf dem Wege zur routinemäßigen Anwendung mikrochirurgisch anastomosierter Gewebetransplantate stellt die Einführung des binokularen Operationsmikroskopes durch Jacobsen und Suarez (1960) dar. Die zunächst im Tierexperiment erprobte und bewährte Operationstechnik wurde schnell zur klinischen Reife geführt. Komatsu und Tamai gelang 1968 erstmalig unter Einsatz des Operationsmikroskopes die erfolgreiche Replantation eines vollständig abgetrennten Daumens. Während mikrochirurgische Operationsverfahren anfangs hauptsächlich in der Traumatologie zum Wiederanschließen von amputierten Gliedmaßen an das entsprechende regionale Gefäßsystem eingesetzt wurden, und so genannte Revitalisierungseingriffe im Vordergrund, fand diese Technik in den letzten Jahren auch in der Tumorchirurgie immer größere Anwendung.

Ein Beispiel hierfür ist die Transplantation eines Osteomyokutanlappens aus der Beckenkammregion, gestielt an der Arteria und Vena circumflexa ileum profunda, in den Gesichtsbereich zur unterkieferrekonstruktion nach partieller oder totaler Mandibulektomie infolge einer Tumoroperation. Die Ernährung des Transplantates erfolgt hierbei über einen Anschluss an die Arteria und Vena facialis oder an andere äste der Arteria carotis externa und der Vena jugularis externa oder interna in der Empfängerregion. Ein an mesenterial Gefäßen gestieltes kontramesenterial eröffnetes Jejunumtransplantat kann ebenfalls an die Facialgefäße anastomosiert zum Ersatz des weichen Gaumens, der Pharynxwand oder anderer größerer Areale der oralen Mukosa dienen. (Klesper et al. 1990a, Klesper et al. 1990b, Klesper et al. 1991a, Klesper et al. 1991b, Klesper et al. 1993, Klesper 1994, Klesper 1995, Klesper et al. 2007).

Der heutige Stand in der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie als Teilgebiet der Plastischen Gesichtschirurgie ist durch vier große Fortschritte erreicht worden:

1. V.J.Bakamjian führte 1965 mit dem Akromiopektorallapen die Myokutanlappen zur Defektdeckung ein, die in den folgenden 15 Jahren in mehreren Varianten den Wandel den Wandel von der sekundären zur primären Rekonstruktion begünstigten.

2. Die übertragung der klinischen Anwendung der Mikrogefäßchirurgie mit hilfe des bereits 1923 in der HNO-Heilkunde eingeführten binokularen Operationsmikroskopes in die MKG-Chirurgie: den Anstoß gab dazu die Handchirurgie mit der ersten erfolgreichen Revaskularisierung 1963 und der ersten Daumenreplantation 1968. Mit der erfolgreichen Replantation von Oberlippen- und/oder Nasen- und Zungenanteilen (J.Reuther 1977, K.-H. Austermann, K.Bitter 1979, W.-J. Höltje 1982) wurde auch die Mikrogefäßchirurgie mit Hautlappen aus unterschiedlichen Regionen für die plastische Gesichtschirurgie attraktiv.

3. 1979 haben Jürgen Reuther und Hans ulrich Steinau nach experimentellen untersuchungen anstelle der resezierten Mundhöhlenschleimhaut mikrovaskulär gestielte Dünndarmschleimhaut eingesetzt. Die Erfolgsquote war bald ebenso günstig wie bei Anwendung konventioneller Lappentechniken. Der Dünndarm-Lappen ermöglicht eine gute Remodellierung des Mundbodens und Rekonstruktion der Zunge. Außerdem behält er die typischen Schleimhauteigenschaften.

4. G. Ian Taylor aus Melbourne führte 1978 den osteomyokutanen Leistenlappen ein, mit dem durch mikrochirurgischen Gefäßanschluss gleichzeitig Haut und Knochen oder auch Kieferknochen allein ersetzt werden können. Dieses Prinzip fand schnell Anhänger und wurde in der MKG-Chirurgie durch die Verwendung der bereits vorhandenen Erfahrung mit funktionsstabilen Plattenosteosynthesen weiter perfektioniert (Dieter Riediger u.a. 1986). Das wurde möglich, weil der vaskularisierte Span infolge des bis auf die kurze überpflanzungszeit vital bleibenden Hartgewebes sein Volumen nicht ändert.

Unter mikrovaskularchirurgischen Transplantaten versteht man körpereigene Gewebebereiche, die zusammen mit mindestens einer zugehörigen Arterie und einem venösen Gefäß, aus einer defektfernen Körperregion entnommen, nach Anschluss an das regionäre Gefäßsystem durch Fertigung mindestens einer arteriellen und einer venösen Anastomose zur Versorgung des Resektionsbereiches angeschlossen und zur Einheilung gebracht werden. (Androsov 1956, Seidenberg et al. 1959, McLean und Buncke 1973, Daniel und Taylor 1973, O`Brian et al. 1973, O`Brian et al. 1974, Harashina und Buncke 1975, Harashina und Fujimo 1976, Harashina et al. 1976, Panje et al. 1976, Reuther und Steinau 1980).

Die Funktionsfähigkeit der mikrovaskularen Anastomosen unterliegt sowohl den strukturellen Gegebenheiten der Entnahmeregion, als auch denen der Zielregion und hängt darüber hinaus von den manuellen Fähigkeiten des Operateurs ab. Diese Voraussetzungen werden im Wesentlichen den Heilungsvorgang im Nahtbereich der arteriellen und der venösen Anastomosen beeinflussen und das Schicksal des Transplantates maßgeblich mitbestimmen.

Untersuchungen über die operative Vorgehensweise bei mikrovaskularchirurgischen Anastomosen in unbelastetem Normalgewebe waren bisher Gegenstand vieler experimenteller Studien (östrup und Fredrickson 1976, Hamilton und O`Brien 1979, Lauritzen und Bagge 1979, Karl et al. 1981, Lauritzen 1983, Riediger 1983, Wie et al. 1983, Firsching et al. 1984, Weinrib et al. 1984).

Die am häufigsten nachgewiesenen Komplikationen stellen hierbei die unmittelbar im Nahtbereich entstehenden Thrombosierungen dar, so dass der kritische Bereich eines angeschlossenen Transplantates die Anastomosennaht, insbesondere die arterielle, darstellt.

In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie in der Wiederherstellungschirurgie als einem ihrer Teilgebiete, konnten durch die Entwicklung von inzwischen routinemäßig eingesetzten mikrochirurgischen, insbesondere mikrovaskularchirurgischen Operationsverfahren, bedeutende therapeutische Erfolge erzielt werden. Dies betrifft sowohl die primäre Tumortherapie hinsichtlich extendierter Resektionen, als auch die operativen Eingriffe zur adäquaten Rekonstruktion nach großen Resektionsdefekten im Kopf-Halsbereich. Diese Aspekte sind sowohl bei der Heilung des Tumorleidens als auch für die psychosoziale Rehabilitation des einzelnen Patienten von großer Bedeutung. "So wirken sich die Möglichkeiten der modernen Mikrovaskularchirurgie besonders dann segensreich aus, wenn es gelingt verloren gegangene Substanz durch mikrovaskulär anastomosierte, lebende Gewebe zu ersetzen" (Schmelzle 1990).

Hinsichtlich einer übertragung experimentell gewonnener Resultate auf die klinischen Belange einer chirurgisch-onkologischen Therapie, lässt sich durch diese untersuchung bestätigen, dass nach einer induktiven chemotherapeutischen Behandlung von Malignomen im Hals-Kopfbereich der Einsatz mikrovaskularchirurgischer Gewebetrans- plantationen nicht mit einer erhöhten Komplikationsrate bzw. zum Transplantatverlust führt. Eine sorgfältige mikrochirurgische Technik ist hierbei allerdings unbedingte Voraussetzung.

Die Gewebetransplantation hat sich in den letzten Jahren in der plastisch rekonstruktiven Chirurgie des Hals-Kopfbereiches etablieren können und ist mittlerer Weile fester Bestandteil des operativen Repertoires der MKG-Chirurgie geworden. Die Indikationen sind Rekonstruktionen nach Tumorentfernung, nach Verletzungen und angeborenen Defekten im Bereich der Mundhöhle und des Oropharynx. Ferner haben sich die Transplantate beim Konturaufbau des Gesichts bewährt.

Tumoroperationen im Hals-Kopfbereich gehen meist mit großen Resektionsdefekten einher. Diese Defekte sind oft nicht mit freien Gewebetransplantaten nicht zu decken bzw. funktionell zufrieden stellend zu rekonstruieren. Daher können diese Rekonstruktionen nur mit Hilfe von Transplantaten unter Anwendung mikrovaskularchirurgischer Operationstechniken vorgenommen werden.

Ihre Beliebtheit verdanken die mikrovaskulären Gewebetransplantate u.a. der Möglichkeit auch bei komplexen Defekten, einzeitige Rekonstruktionen durchzuführen. Sie besitzen eine überdurchschnittlich gute Durchblutung und heilen deshalb auch in schwierigen Transplantatlagern, z.B. nach Bestrahlung und Infektion problemlos ein. Kein voluminöser Gefäßstiel stört den Transfer. Bei den fasziokutanen Transplantaten zeichnet sich der unterarmlappen durch einen langen Gefäßstiel aus, der es zulässt, auch von den Anschlussgefäßen weiter entfernte Defekte zu verschließen.

Der Arzt, für den das Arbeiten mit dem Operationsmikroskop zur alltäglichen Routine gehört, bringt für die Mikrovaskularchirurgie schon eine wesentliche Voraussetzung mit. Dennoch sollte er ein ausführliches Trainingsprogramm durchlaufen, bevor er die mikrovaskuläre Gewebetransplantation in die klinische Praxis umsetzt.

Schon 1974 war voraus zu sehen, dass die mikroskopische Nerven- und Gefäßchirurgie große Bedeutung für die MKG-Chirurgie bekommen könnte. Sie wurde deshalb zwar eher auf Vorrat und noch in letzter Minute, so doch in den damaligen Vorschlag für die Weiterbildungsordnung als eigene Arbeitsrichtung mit Ausbildungspflicht untergebracht. Heute gehört sie zur unentbehrlichen Klinikroutine. Viele MKG-Chirurgen sind inzwischen als interdisziplinäre Instruktoren und Kursleiter in der experimentellen Mikrochirurgie tätig und haben dadurch der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zu weiterem Ansehen verholfen.

Parallel zu der Entwicklung der Mikrovaskularchirurgie kam es unter den deutschen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zur Etablierung einer modernen Mikronervchirurgie.

Die fachbezogene Neurochirurgie betrifft die motorischen Nn. facialis und accessorius sowie die sensiblen Nn. alveolaris inferior und lingualis. Wegbereiter waren hiefür u.a. die Mainzer MKG-neurochirurgische Gruppe J.-E. Hausamen, M. Samii, R. Schmidseder, die ab 1973/74 mit experimentellen untersuchungen auf dieses neue Arbeitsgebiet aufmerksam machten.

Bei Nervtransplantaten sind wegen traumatogenen oder tumorchirurgisch bedingten Nervenlücken autologe Schaltstücke allen anderen konservierten Interponaten klar überlegen. Als entbehrliche Spendernerven werden äste vom Plexus cervicalis, insbesondere der N. auricularis magnus oder der N. suralis verwendet. Ihre Ernährung erfolgt in den ersten Tagen nach der Transplantation durch Diffusion, bis dann Kapillaren die Aufgabe der Versorgung übernehmen. In dieser biologischen Schwächephase gehen Zellen zu Grunde. Das kann durch gefäßgestielte Transplantate insbesondere in einem degenerativ geschwächten Lager reduziert werden, erfordert allerdings einen zweifachen mikrochirurgischen Aufwand.

Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat sich hierbei ebenfalls die ästhetische Gesichtschirurgie zu einem akzeptierten Zweig der plastischen Gesichts-Chirurgie entwickelt und konnte sich durch überzeugende Ergebnisse zunehmend von dem Beigeschmack des unseriösen freimachen.

Die durch die Mikrovascularchirurgie möglichen autologen Gewebetransplantationen sind zur Wiederherstellung der ästhetik und zum Erhalt wichtiger funktioneller Aufgaben bestimmter Regionen zu einem unverzichtbaren Bestandteil in der modernen plastisch-rekonstruktiven Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie geworden (O`Brien et al. 1974, Karkowski und Buncke 1975, Baudet et al. 1976, Austermann 1977, Bruce und Cepeau 1978, Freilinger 1978, Goodstein und Buncke 1979, Williams und Crepeau 1979, Guignard et al. 1984, Weilandt 1984, Schmelze et al. 1986, Schmelzle 1990, Rose et al. 1993).

An der Weiterentwicklung mikrochirurgischer Operationsverfahren, wie z.B. neue Anastomosentechniken und die Erprobung der Nahtmaterialien (Lourie et al. 1984), haben tierexperimentelle Studien einen wichtigen Anteil. Darüber hinaus bedeuten sie eine wichtige Trainingsstufe in der Ausbildung eines jeden mikrochirurgisch tätigen Mediziners (Austermann et al. 1983).

Die Notwendigkeit einerseits geeignetes Gewebematerial in ausreichender Menge und ausreichend differenzierter Gewebeart (Haut, Subcutis, Fett, Schleimhaut, Knochen, Nerven) in der benötigten Region zur Verfügung stellen zu können, was andererseits nicht auf die ortsständig zu erwartende reduzierte Gewebeversorgung angewiesen ist, d.h. über seinen eigenen Gefäßanschluss verfügt, ließen somit speziell in der Gesichtschirurgie frühzeitig das Interesse an mikrovaskulären Transplantaten wachsen und speziell die deutschen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zu Vorreitern und Wegbereitern der modernen Mikrochirurgie werden.


Literatur beim Verfasser
www.beauty-hamburg.de